手術後の嘔気（吐きそうになること）PONV

手術後の嘔気は３０％ほどの頻度で起こるとされ、死に至ることはありませんが、

『痛みより、吐き気の方がつらかった』という患者さんも少なくありません。

PONVはbig little problem と形容され患者さんの満足度に関わる大きな問題となってます。

今回はThe American Society of Enhanced Recovery and Society for Ambulatory Anesthesia が取りまとめた2020年のPONVのガイドラインをベースにご説明します。

PONVの危険因子

患者サイドのリスク

女性　
3歳以上（小児）50歳以下（成人）
非喫煙者
乗り物酔いしやすい人

外科サイドのリスク

1時間以上の手術
斜視の手術、産科、ラパロ、耳鼻科

麻酔サイドのリスク

麻薬
吸入麻酔薬
笑気

https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/abstract/2020/08000/fourth_consensus_guidelines_for_the_management_of.16.aspx

制吐薬の効果は掛け算でリスクを下げていく

Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis - PubMed

2020年のメタ解析ですが、制吐剤（吐き気止め）の効果を数値化しています。

日本で使用可能な薬剤だけを抜き出してご紹介します。（プラセボを１とした時のRR）

Granisetron　グラニセトロン                                0.45
Dexamethasone　デキサメサゾン                              0.51
Ondansetron　オンダンセトロン                              0.55
Droperidol ドロペリドール                                  0.61

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Metoclopramideはランク外、順位不明）

コンボネーションで使う

これらの制吐剤を複数組み合わせます。

例えば、デキサメサゾンとグラニセトロンを組み合わせますと、0.45✖️0.51=0.229

とプラセボ群と比較して約80％ほど嘔気の発生を減らすことができます。

麻酔薬のリスク

プロポフォールによる静脈麻酔　TIVA

プロポフォール自体に制吐作用があり、プラセボを１とした場合、RR0.5となってます。

麻薬

麻薬なしを１とするとRR1.26ですので、感想としては想像よりは発生率は高くないと思いました。

輸液量の吐き気への影響

輸液は多めの方が発生率は下がります。

成人で輸液量10-30ml/kg/hrはそれ以下の輸液量群と比べて、RR 0.62 。

小児では10ml/kg/hrと30ml/kg/hrが比較されてますが、

やはり輸液が多い方が発生率は少ないようです。

制吐薬の投薬タイミング

デキサメサゾン　麻酔導入時　（オンセットが遅いため）

オンダンセトロン、グラニセトロン　手術終了時

制吐剤の副作用

ドロペリドールとメトクロプラミドの場合は、錐体外路症状が

静注の場合１２％、点滴の場合でも８％も起こります。

5-HT antagonistsの副作用はtorsades-de-pointesが有名ですが、QT時間に与える影響度は

実はMetocropramide(moderate)>Droperidol,Ondansetron(mild)>Granisetron

順に高くなっています。

PONV management in patients with QTc prolongation on the EKG – PMC

メトプロプラミドを心電図のモニターなしで静注することは危険であると認識すべきでしょう。

まとめ

PONVのリスクが高い患者群、手術の術式や時間の長さにより、ハイリスク群は

麻酔はプロポフォールによるTIVA、デキサメサゾンを麻酔導入時に投与し、手術終了時にはオンダンセトロンやグラニセトロンを投与。輸液量は多めにする。

という戦略で手術後の吐き気は10分の1まで減らすことができます。